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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000008690
発生日時
発生年2010年
発生月４月
発生曜日月曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢50歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者患者本人
当事者薬剤師　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容薬剤取違え
処方された医薬品

厚労省コード4291007F1021
販売名フェアストン錠４０
製造販売業者名日本化薬
間違えた医薬品

厚労省コード2478003F1031
販売名デュファストン錠５ｍｇ
製造販売業者名第一三共
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
その他 繁忙時間帯で患者が集中
事例の内容
患者が産婦人科の処方箋を持って来局した。フェアストン錠４０のところ、デュファストン錠５ｍｇで調剤、鑑査、投薬をした。帰宅後、患者から電話連絡があり、間違いが発覚した。すぐに医薬品を取り換えた。
背景・要因
繁忙時間帯であり、調剤、鑑査を行った薬剤師ともに確認を怠った。また、医薬品名が類似し、どちらも産婦人科で使われる薬であるため、思い込みで調剤をした。
改善策
繁忙時間帯であっても医薬品名の確認を怠らない。職員間で情報を共有し、「医薬品名注意」のシールを貼付して、注意喚起を行った。