|
事例詳細表示
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
|
| 事例番号 | 000000008700 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ８月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 不明 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
|
| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 3959001Q1137
|
| 販売名 | レフトーゼシロップ０．５％
|
| 製造販売業者名 | シオエ
|
変更になった医薬品
| 厚労省コード | 4419005Q1072
|
| 販売名 | ペリアクチンシロップ０．０４％
|
| 製造販売業者名 | 日医工
|
|
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 医師が患者のアレルギー歴を把握していなかった
|
| 事例の内容 |
小児科医師が「レフトーゼシロップ０．５％３ｍL／分３、毎食後」を処方した。以前の問診表で卵アレルギーを持っていることが分かっていたため、患者の家族に再度確認を行った。卵アレルギーがあるとのことであった。レフトーゼシロップ０．５％の成分である塩化リゾチームは卵を原料にしているため、アレルギーを起こすリスクが高いため処方医師に疑義照会した。その結果、レフトーゼシロップ０．５％は中止となり、「ペリアクチンシロップ０．０４％１ｍL／分３、毎食後」に変更となった。
|
| 背景・要因 |
医師が患者のアレルギー歴を把握していなかった。
|
| 改善策 |
はじめに患者のアレルギー歴を患者データで把握した上で調剤する。必要時は医師に疑義照会を行う。
|
|