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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000008991 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2009年 |
| 発生月 | ９月 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 14:00〜15:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 20歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 3人
事務員 3人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 処方せん監査間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 1139004C2061
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| 販売名 | デパケン細粒４０％
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| 製造販売業者名 | 協和発酵キリン
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
知識が不足していた
技術・手技が未熟だった
通常とは異なる心理的条件下にあった
コンピュータシステム
医薬品
施設・設備
教育・訓練
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| 事例の内容 |
デパケン細粒４０％を調剤する際、処方せんの力価計算の間違いを処方せん鑑査時に気づかず、そのまま調剤した。薬歴へ記載中に気づいた。
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| 背景・要因 |
散薬鑑査システムで一日量の上限の登録はしていたが、一回量で調剤していたために警告が出なかった。レセプト用コンピュータの常用量がオーバーしている表示がされていたが気付かなかった。薬剤を調剤することに気を取られた。
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| 改善策 |
散薬鑑査システムに一回量の上限の登録を行う。力価計算を含めた処方せん鑑査を徹底する。レセプト用コンピュータで用量オーバーの際は声かけを徹底する。
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