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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000009054 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ７月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 30歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 外用薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬剤取違え |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2649732S3051
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| 販売名 | ヤクバンテープ２０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | トクホン
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2649729S2134
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| 販売名 | タッチロンテープ２０
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| 製造販売業者名 | 救急
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
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| 事例の内容 |
ヤクバンテープ２０ｍｇの処方箋を「ジェネリック医薬品へ変えてほしい。」と患者から希望があった。その際、ヤクバンテープ２０ｍｇをモーラステープ２０ｍｇと勘違いして、タッチロンテープ２０に変更して渡した。すぐに気がつき処方医師に確認したところ、患者が了解すればこのままで良いとの返事があった。患者は留守だったが、その後、同日中に連絡がとれた。効能に大きな差はないが、処方された薬とは成分が違うこと、処方医師はそのままでも構わないと言っていることをお伝えし、交換するために伺ったほうが良いかを尋ねたところ、このままで良いとの回答を得た。用法は１日１回であることもお伝えした。
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
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