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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000009440
発生日時
発生年2010年
発生月７月
発生曜日月曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢10歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者家族・付き添い
当事者薬剤師　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容数量間違い
関連医薬品

厚労省コード2223001F2099
販売名メジコン錠１５ｍｇ
製造販売業者名塩野義
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
その他 ルーチンワークになりすぎていた
事例の内容
メジコン錠１５ｍｇを３６錠渡すべきところを２４錠しか渡していなかった。メジコン錠１５ｍｇは１日６錠（分３）６日分であり、その他にも同じ用法のもの、２錠（分２）６日分の処方のものなどが併せて処方されていた。調剤した薬剤師はメジコン錠１５ｍｇの１回量が２錠であることを念頭に置きながら調剤していたが、なぜか２錠（分２）６日分の薬の倍量である２４錠を調剤してしまった。鑑査を行った薬剤師は、患者の説明に気をとられてしまい、計数の確認を怠った。
背景・要因
事務員の処方箋入力、薬袋作成にかかる時間の間に事務員の横に置いてある処方箋を覗き込みながら調剤することがあった。処方箋と照らし合わせて確認することを怠った。鑑査する時も調剤者が間違っていないとの思い込みをして確認を怠った。
改善策
間違っていないとの思い込みは頻繁に処方される薬で起こりやすいことを念頭におき、処方箋をよく見ながら調剤するという基本的なことを毎日の業務で実践する。