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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000009545 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ８月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんのみで判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2316004B1036
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| 販売名 | ビオフェルミンＲ散
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| 製造販売業者名 | ビオフェルミン
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 2316012A1132
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| 販売名 | ビオフェルミン配合散
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| 製造販売業者名 | ビオフェルミン
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 知識が不足していた
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| 事例の内容 |
小児科医師より「オゼックス細粒小児用１５％１ｇ／分２朝夕食後、ビオフェルミンＲ散１.２ｇ／分２朝夕食後」が処方された。
ビオフェルミンＲ散は抗生物質、化学療法剤投与時の腸内菌叢の異常による諸症状の改善でペニシリン系、セファロスポリン系、アミノグリコシド系、マクロライド系、テトラサイクリン系、ナリジクス酸に使われるが、オゼックス細粒小児用１５％はニューキノロン系経口抗菌製剤なので適応外であったため、処方箋を発行した医師に疑義照会を行った。「ビオフェルミンＲ散１.２ｇ ／分２朝夕食後」が「ビオフェルミン配合散１．２ｇ／分２朝夕食後」に変更になった。
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| 背景・要因 |
医師がビオフェルミンＲ散の適応を把握していなかった。
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| 改善策 |
処方箋鑑査を徹底する。
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