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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000009599 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ８月 |
| 発生曜日 | 木曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 40歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 外用薬調剤 |
| 事例の内容 | 処方せん監査間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2290800G2039
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| 販売名 | アドエア２５０ディスカス２８吸入用
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| 製造販売業者名 | ＧＳＫ
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 判断を誤った
知識が不足していた
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| 事例の内容 |
アドエア２５０ディスカス２８吸入用を１日２回１回２吸入と処方箋に記載があり、服薬指導の際、患者に確認すると、医師より１回の吸入数を２吸入と聞いていると言われたため、症状がひどいのだろうとそのまま渡した。患者帰宅後、アドエア２５０ディスカス２８吸入用の１回２吸入の指示は初めてのため、添付文書で確認した。１回２吸入すると、β刺激薬の量が多いことに気づき、製造販売業者に電話で確認した。１回１吸入しか認められていないことから、処方医に確認した。カルテではアドエア２５０エアゾール１２０吸入用の処方であったが、処方箋発行時に入力ミスがあった事が判明した。患者に薬が渡っているため、アドエア２５０ディスカス２８吸入用の処方のまま、１日２回１回１吸入に変更となった。
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
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