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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000009629 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ８月 |
| 発生曜日 | 木曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 複数 在庫管理上の問題 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 3人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬管理 |
| 事例の内容 | その他 配置間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2171006N1105
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| 販売名 | ヘルベッサーＲカプセル１００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 判断を誤った
その他 箱の表示が劇薬と似ている
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| 事例の内容 |
ヘルベッサーＲカプセル１００ｍｇは普通薬であるが表示が劇薬に似ているため、当該薬が配置されている場所を劇薬と間違えてしまった。そのために患者を待たせてしまった。
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
箱の表示の商品名の色を普通薬は赤を使わないで欲しい。健康被害は出なかったが、他の薬局のスタッフや新卒の薬剤師に注意喚起は必要である。
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