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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000009778 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ８月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 軽微な治療 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 70歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 患者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 交付 |
| 事例の内容 | 説明間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2646713N1123
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| 販売名 | デルモベートクリーム０．０５％
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| 製造販売業者名 | ＧＳＫ
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| 厚労省コード | 2634710M1077
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| 販売名 | ゲンタシン軟膏０．１％
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| 製造販売業者名 | シェリング・プラウ
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| 厚労省コード | 2655710M1034
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| 販売名 | アスタット軟膏１％
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| 製造販売業者名 | マルホ
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| 厚労省コード | 2642703M1036
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| 販売名 | ベナパスタ軟膏４％
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 患者への説明が不十分であった（怠った）
知識が不足していた
医薬品
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| 事例の内容 |
水虫を治療中の患者が来局した。老人性皮膚掻痒症で４種類を混ぜた薬が処方された。容器につめて「体用」と書いて調剤した。後日、当該薬を水虫にも塗って悪化させたため、再び来局した。
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| 背景・要因 |
水虫用の薬と老人性皮膚掻痒症の薬はどちらも混ぜているため、見た目が似ており、かつどちらも痒いところに効果のある塗り薬だった。
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| 改善策 |
見た目が似ていても、薬の中身が違うことを説明する。腹が痛い時に頭痛の薬を飲まないのと同様に、外用剤も症状によって処方される薬が異なることを理解してもらう。
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