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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000009790 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ８月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 他職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | その他の調剤に関する場面 |
| 事例の内容 | その他 入力間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 6139100R1036
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| 販売名 | クラバモックス小児用配合ドライシロップ
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| 製造販売業者名 | ＧＳＫ
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| 厚労省コード | 2316009C1026
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| 販売名 | ミヤＢＭ細粒
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| 製造販売業者名 | ミヤリサン
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 勤務に期間が空いていた
仕組み
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| 事例の内容 |
クラバモックス小児用配合ドライシロップ、ミヤＢＭ細粒は別包の処方であったが、誤って当該薬を混合として入力し、計量混合加算を算定してしまった。
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| 背景・要因 |
処方せんの記載では、混合指示であるように記載されていた。
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| 改善策 |
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