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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000009810 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ８月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 70歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 上記以外で判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2649729S2169
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| 販売名 | モーラステープ２０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 久光
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 2649729S1154
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| 販売名 | モーラスパップ３０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 久光
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 患者本人が処方医に情報を伝えていなかった
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| 事例の内容 |
モーラステープ２０ｍｇが処方されていた。前回処方はモーラスパップ３０ｍｇであったため、変更意図を患者に質問したところ「前と同じ貼り薬を頼んだ。自分は肌が弱いので、モーラステープ２０ｍｇはかぶれるのか。」と回答があった。疑義照会をしたところ、前回の通り、モーラスパップ３０ｍｇに変更になった。
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| 背景・要因 |
久し振りの来局であった。前々月、前月までの２回はモーラスパップ３０ｍｇが処方されていたため、処方医に今回のモーラステープ２０ｍｇへの処方変更の意図を疑義照会したところ、カルテでは前月からモーラステープ２０ｍｇが処方されていたと回答があったが、変更の意図は不明であった。薬局ではモーラスパップ３０ｍｇを調剤していた。肌の弱い患者であることを処方医へ伝えた。
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| 改善策 |
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