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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000010029
発生日時
発生年2010年
発生月８月
発生曜日土曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢40歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容用法変更
処方された医薬品

厚労省コード6164001M1186
販売名リファンピシンカプセル１５０ｍｇ「サンド」
製造販売業者名サンド
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
知識が不足していた
通常とは異なる心理的条件下にあった
事例の内容
リファンピシンカプセル１５０ｍｇ「サンド」３カプセル／分３毎食後服用、３５日分で処方された。服薬指導中、患者から「以前は１日１回だけ服用していた」と指摘された。用法を添付文書で確認したところ、処方に疑義を感じたため、疑義照会を行った。
背景・要因
処方医師に照会したら、うっかりミスであったことが判明し、「１日１回朝食前服用」で投薬した。薬局に備蓄されていない薬だったので、薬の調達に追われ、用法の確認を怠った。また薬剤師の知識不足があり、処方医師のうっかりミスに気づかず、服薬指導時に患者の指摘で確認が出来た。
改善策
用法について良く理解していない薬を調剤する際は、添付文書で用法用量を確認してから投薬することを徹底する。