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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000010290
発生日時
発生年2010年
発生月９月
発生曜日水曜日
発生時間帯8:00〜9:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　3人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容薬剤取違え
処方された医薬品

厚労省コード2239001F1661
販売名ムコサール錠１５ｍｇ
製造販売業者名日本ベーリンガー
間違えた医薬品

厚労省コード2119001F1418
販売名エホチール錠５ｍｇ
製造販売業者名日本ベーリンガー
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
事例の内容
一包化調剤のために薬剤師が錠剤を調剤した際、ムコサール錠１５ｍｇを調剤すべきところ、誤ってエホチール錠５ｍｇを調剤した。別の薬剤師が一包化調剤の前に間違いに気づき、ムコサール錠１５ｍｇに調剤し直して一包化調剤を行った。
背景・要因
ムコサール・エホチールともに小分け専門の卸から購入しており、納品された薬を収納する際に収納場所を取り違えた。箱単位で購入していなかったため、名称違いに気づくことが遅れた。錠剤を調剤した薬剤師も薬の取り間違えに気づかなかった。ムコサール錠１５ｍｇ、エホチール錠５ｍｇともに錠剤やＰＴＰ包装の外観が類似しており、ＰＴＰ包装に印刷された文字や識別コードの色も同じであった。同じ製造販売業者の製品であるためにシートの質感も似ており、調剤ミスを誘発しやすかった。
一包化調剤をした薬剤師は両剤の外見が似ていることを意識していたため、分包作業前に薬を確認した際に誤りに気づいた。
改善策
薬の収納時は収納場所を間違えた際は重大な誤りになると考え、緊張感をもって作業する。錠剤を集める作業と分包作業は出来るだけ別のスタッフが行い、ミスを見逃さないようにする。なお、ＰＴＰ包装の文字色が異なっていれば識別もはるかに容易になると思われるため、製造販売業者に改善を望む。