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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000010321
発生日時
発生年2010年
発生月９月
発生曜日火曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢50歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者同職種者
当事者薬剤師　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容規格・剤形間違い
処方された医薬品

厚労省コード2456001F1019
販売名プレロン錠５ｍｇ
製造販売業者名大洋
間違えた医薬品

厚労省コード2456001F3011
販売名プレロン錠２．５ｍｇ
製造販売業者名大洋
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
教育・訓練
事例の内容
処方せんにはプレドニン錠５ｍｇ０．５錠と記載されていた。ジェネリック医薬品を希望する患者であったため、プレロン錠５ｍｇ０．５錠で調剤しなければいけないところ、プレロン錠２．５ｍｇ０．５錠で調剤してしまった。鑑査の際、別の薬剤師がシート包装の外殻で間違いに気付いた。
背景・要因
処方せんには１０種類の処方薬があり、ジェネリック医薬品へ変更可能なものはすべて変更して欲しいとの希望があった。そのうち７つの医薬品が変更可能であったため、先発医薬品からジェネリック医薬品へ変更することに手間取ってしまった。その際、プレドニン錠５ｍｇ０．５錠は２．５ｍｇであると考えてしまい、プレロン錠２．５ｍｇを調剤してしまった。先発医薬品からジェネリック医薬品へ変更する際は頭の中で変換しなければならず、さらに規格変更も可能となったため、規格（ｍｇ数）を変更することもあった。これらは通常ではきちんと出来ていても、繁忙な時に心理的、身体的要因などが重なってしまうとそのことがミスの原因となることもあった。
改善策
当薬局では一包化調剤や分包した場合は、かならずシートの外殻などを残しておき、鑑査時に使用していた。今回はこの鑑査で気付くことが出来たため、このことは今後も継続する。