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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000010418
発生日時
発生年2010年
発生月９月
発生曜日木曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢0歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者他職種者
当事者薬剤師　4人
登録販売者　2人
事務員　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容その他 変更なし
処方された医薬品

厚労省コード
販売名フロモックス
製造販売業者名塩野義
変更になった医薬品

厚労省コード
販売名フロモックス
製造販売業者名塩野義
発生要因に関する項目
発生要因連携ができていなかった
勤務状況が繁忙だった
医薬品
教育・訓練
事例の内容
患者は伝染性膿痂疹で皮膚科からセフゾン細粒小児用１０％が処方されていた。その後、セフゾン細粒小児用１０％服用中に風邪症状で小児科に受診した際、処方医は服用している抗生剤を知らずにフロモックスを処方した。お薬手帳で併用薬を確認した際に皮膚科で服用している薬を確認したため、処方医に疑義照会をしたところ、皮膚科で服用していたセフゾン細粒小児用１０％が服用中止となった。
背景・要因
医師が繁忙であったため。
改善策
患者にお薬手帳の使い方を指導する。