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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000010431
発生日時
発生年2010年
発生月９月
発生曜日金曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　3人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容処方せん監査間違い
関連医薬品

厚労省コード3961007F2022
販売名グリミクロンＨＡ錠２０ｍｇ
製造販売業者名大日本住友
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
教育・訓練
事例の内容
「グリミクロンＨＡ錠２０ｍｇ２錠／分１朝食後」と処方箋に記載されていた。処方通りに調剤し患者に投薬してしまった。その後、薬歴を記載中に前回、低血糖を起こしかけたため、グリミクロンＨＡ錠２０ｍｇを１錠に減量した旨が記載されていることに気づいた。処方医に問い合わせたところ、用法は「分２朝夕食後」との回答を得た。処方箋入力者は前回はグリミクロンＨＡ錠２０ｍｇ１錠／分１であったため、用法は変更せずに分量のみ変更したとのことであった。患者に電話で用法を１日２回朝夕食後で服用するように伝えた。
背景・要因
患者が集中しており、当該患者も「約束がある」と慌てていた。調剤した薬剤師は増量されていたことに気を取られてしまった。処方された医薬品数が多く、確認を何度も行っていたが、投薬した薬剤師は処方薬がグリミクロンＨＡ錠２０ｍｇであったため、そのまま投薬した。その後、薬歴を記載中に誤りに気付き、処方箋の記載ミスではないかと考え、医師に問い合わせを行った。
改善策
糖尿病薬は複数の薬剤師が処方箋や薬歴を見直すように注意喚起した。些細な問題でも、すぐに検討することにした。