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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000010600
発生日時
発生年2010年
発生月９月
発生曜日土曜日
発生時間帯8:00〜9:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢40歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード1319720Q4031
販売名ヒアレインミニ点眼液０．１％
製造販売業者名参天
変更になった医薬品

厚労省コード1319720Q5038
販売名ヒアレインミニ点眼液０．３％
製造販売業者名参天
発生要因に関する項目
発生要因コンピュータシステム
事例の内容
シェーグレン症候群の患者が処方箋を持って来局した。「いつもの薬です。」と言って、患者は処方箋を出した。処方箋に「ヒアレインミニ点眼液０．１％５０本、両眼、１日２回」と記載されていた。通常とは異なる規格（％）のヒアレインミニ点眼液であり、通常はヒアレインミニ点眼液０．３％であったため、患者に確認したところ、「医師からは何も聞いていない。」と返答があった。処方箋を発行した医師に疑義照会を行ったところ、「ヒアレインミニ点眼液０．３％５０本、両眼、１日２回でいつも通り出してください。」と回答を得た。ヒアレインミニ点眼液０．３％に変更して調剤した。
背景・要因
病院のコンピュータでは「ヒアレインミニ点眼液」はヒアレインミニ点眼液０．１％しか表示されていなかったため、そのまま発行してしまった。処方箋を発行する際に処方内容の確認が不十分であった。
改善策
患者インタビューと処方鑑査を徹底する。