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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000010629
発生日時
発生年2010年
発生月９月
発生曜日木曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード2649719S1240
販売名インテナースパップ７０ｍｇ
製造販売業者名東光
変更になった医薬品

厚労省コード2649729S2169
販売名モーラステープ２０ｍｇ
製造販売業者名久光
発生要因に関する項目
発生要因患者側
事例の内容
整形外科に受診した患者が「インテナースパップ７０ｍｇ１００枚、右肩」と書かれた処方箋を持って来局した。患者へのインタビュー中に「インテナースパップ７０ｍｇは嫌なので、以前使っていたモーラステープ２０ｍｇが良い。」と申し出があった。患者は前回受診時、内科に受診しており、内科医師にもモーラステープ２０ｍｇを希望したが、内科医師より「副作用が多いからだめだ。」と言われて、インテナースパップ７０ｍｇを処方されていた。そこで、その経緯も含めて整形外科の医師に疑義照会を行ったところ、「モーラステープ２０ｍｇ１４０枚、右肩」に処方変更になった。おそらく内科医師の言った副作用とは光線過敏症のことだと考えられたため、患者にはそのことをしっかりと説明して薬を渡した。
背景・要因
診察の時に患者の要望を医師が聞いていなかった。患者も伝えていなかった。
改善策
患者の要望を聞き、コンプライアンスの向上に努める。