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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000010776
発生日時
発生年2010年
発生月９月
発生曜日金曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢50歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者その他 薬剤師
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんのみで判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード1179019M1046
販売名アタラックス−Ｐカプセル２５ｍｇ
製造販売業者名ファイザー
変更になった医薬品

厚労省コード2171014M1104
販売名アダラートカプセル５ｍｇ
製造販売業者名バイエル
発生要因に関する項目
発生要因コンピュータシステム
事例の内容
頓服の用法に「血圧１８０以上のときに服用」と記載されていたが、処方されている薬がアタラックス−Ｐカプセル２５ｍｇであった。患者に確認したところ、アタラックス−Ｐカプセル２５ｍｇは見たことがなく、アダラートカプセル５ｍｇは服用したことがあるとの回答があったため、疑義照会したところ、アアダラートカプセル５ｍｇに薬剤変更となった。
背景・要因
コンピュータに入力する際、当該薬の頭文字の３文字である「アダラ」を「アタラ」と間違えて入力した可能性がある。頓服の用法がしっかりと記載されていたため、気づき易かった。
改善策
頓服の用法をしっかりとチェックし、患者の話をよく聞くことが対策となり得る。