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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000010850 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ９月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 外用薬調剤 |
| 事例の内容 | 秤量間違い |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2646708M1216
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| 販売名 | トプシム軟膏０．０５％
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード | 7121703X1313
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| 販売名 | 白色ワセリン＊（吉田製薬）
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| 製造販売業者名 | 吉田製薬
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| 厚労省コード | 2649710M1037
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| 販売名 | サトウザルベ軟膏２０％
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| 製造販売業者名 | 佐藤製薬
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2646708M1216
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| 販売名 | トプシム軟膏０．０５％
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード | 7121703X1313
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| 販売名 | 白色ワセリン＊（吉田製薬）
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| 製造販売業者名 | 吉田製薬
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| 厚労省コード | 2649710M1037
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| 販売名 | サトウザルベ軟膏２０％
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| 製造販売業者名 | 佐藤製薬
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
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| 事例の内容 |
処方箋に「トプシム軟膏０．０５％４ｇ、白色ワセリン＊（吉田製薬）３ｇ、サトウザルベ軟膏２０％３ｇ、混合して調剤」と記載されていた。薬局では前記３種を混合した予製剤（混合比４：３：３）を容器に詰めたものを用意していた。調剤者は総量２０ｇ（８ｇ、６ｇ、６ｇ）で調剤した。鑑査者が間違いに気付き、調剤者にやり直しを指示した。総量１０ｇのものを確認して交付した。
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
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