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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000010938
発生日時
発生年2010年
発生月９月
発生曜日金曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者患者本人
当事者薬剤師　2人
事務員　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容処方せん監査間違い
関連医薬品

厚労省コード1190017M2024
販売名リリカカプセル７５ｍｇ
製造販売業者名ファイザー
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
連携ができていなかった
知識が不足していた
医薬品
仕組み
事例の内容
通常、大学病院に受診し、帯状疱疹後の神経痛で治療を継続していたが、新薬であるリリカカプセル７５ｍｇは大学病院では採用が遅くなるため、開業医に処方してもらうように担当医から指示があった。そのことを近隣の開業医に相談し、開業医から「リリカカプセル７５ｍｇ２カプセル、夕食後、１４日分」で処方された。当薬局でも初めて調剤する新薬であったために添付文書を確認し、通常は１日２回投与であることが分かったため、処方医に電話で疑義照会を行った。処方医から「腎機能が悪いため、投与方法はメーカーのＭＲに聞いて処方した。今度、メーカーのＭＲに聞いてみるように。」言われた。疑義照会の返答にきちんとした考えがあった上での投与量、用法の調節が行われたと思い、処方変更せずにそのまま交付した。翌日の夕方に患者から電話が有り、嘔気と身体のだるさから一日中寝ていたと報告を受けた。メーカーのＭＲに翌週に連絡し、リリカカプセル７５ｍｇの用法用量、腎機能についてメーカーの意見を聞いた。また処方医のところに訪問することを促した。
背景・要因
処方医の勘違いで１日１回の用法で処方していた。
改善策
新薬の場合は慎重に添付文書を読み、処方医にきちんとその旨を伝える。