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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000010967 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ９月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 事務員 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬袋の記載間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2329122D1414
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| 販売名 | マーズレンＳ配合顆粒
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| 製造販売業者名 | 寿
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
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| 事例の内容 |
「マーズレンＳ配合顆粒２ｇ」と薬袋に記載するところ、誤って「マーズレンＳ配合顆粒３ｇ」と記載した。
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| 背景・要因 |
シート包装の１包当りの内容量の計算を間違えた。
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| 改善策 |
入力後に再確認を行う。
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