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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000011030
発生日時
発生年2010年
発生月９月
発生曜日水曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容用法変更
処方された医薬品

厚労省コード3332001F1016
販売名ワーファリン錠１ｍｇ
製造販売業者名エーザイ

厚労省コード3399007H1021
販売名バイアスピリン錠１００ｍｇ
製造販売業者名バイエル
発生要因に関する項目
発生要因その他 処方せんの指示が間違っていた
事例の内容
定期薬が５６日分で処方された。認知症がある患者であったため、一包化調剤をしていた。今回の処方せんにはワーファリン錠１ｍｇとバイアスピリン錠１００ｍｇを別包とするように指示があった。別包とする理由や期間などの記載がなかった。患者に別包指示の理由を確認したところ、胃カメラを行うためであったが、服用を中止する期間の指示は受けていなかった。疑義照会をしたところ、「胃カメラのために休薬するつもりであったが、休薬することによるリスクが高いと判断し、継続服用したまま検査することになった」と回答があった。
背景・要因
処方せんの指示通りに別包として渡していた場合、認知症などもあるため、飲み忘れなどが多くなり、脳梗塞の発症などのリスクが高まったのではないかと思われる。処方医は検査前にワーファリン錠１ｍｇ等を中止するつもりであったが、検査を実施する医師が継続服用したまま検査した方が良いと判断した。このことを処方医も了解していたが、処方せんを書き直すことをしていなかった。休止期間が７日間前後であるにも関わらず、５６日分のすべてを別包にするよう指示すること自体が混乱の原因となった。
改善策
きちんと休薬期間がある場合には記載してもらうように申し入れた。