|
事例詳細表示
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
|
| 事例番号 | 000000011141 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ５月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 14:00〜15:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 50歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 患者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
|
| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | その他の調剤に関する場面 |
| 事例の内容 | 薬剤取違え |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 1315704Q1123
|
| 販売名 | オドメール点眼液０．０２％
|
| 製造販売業者名 | 千寿
|
間違えた医薬品
| 厚労省コード | 1315704Q1115
|
| 販売名 | フルメトロン点眼液０．０２％
|
| 製造販売業者名 | 参天
|
|
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
知識が不足していた
コンピュータシステム
医薬品
|
| 事例の内容 |
ジェネリック医薬品を希望する患者であった。処方はフルメトロン点眼液０．０２％であったが、ジェネリック医薬品のオドメール点眼液０．０２％で調剤し投薬した。しかしコンピュータへの処方せん入力は先発医薬品のフルメトロン点眼液０．０２％で行っていた。翌日、患者から「薬情と手元の薬が違う」との連絡があったために確認したところ、入力を間違えていたことが発覚した。会計も先発医薬品で計算していたため、差額の１０円をいただくことになった。患者に確認し、薬情とお薬手帳のラベルを郵送した。
|
| 背景・要因 |
|
| 改善策 |
|
|