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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000011497 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ９月 |
| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 1180107D1131
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| 販売名 | ＰＬ配合顆粒
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| 製造販売業者名 | 塩野義
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| 厚労省コード | 2224001F1049
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| 販売名 | ガイレス錠１０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | イセイ
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 5200075D1086
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| 販売名 | ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）
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| 製造販売業者名 | ツムラ
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 医師が患者の病歴を把握していなかった為
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| 事例の内容 |
当該患者は風邪で病院に受診した。「ＰＬ配合顆粒３ｇ／分３毎食後４日分、ガイレス錠１０ｍｇ３錠／分３毎食後４日分」と記載された処方箋を持って来局した。当該患者は他院で緑内障の治療を受けており、ＰＬ配合顆粒とガイレス錠１０ｍｇは共に緑内障患者に禁忌のため、疑義照会を行った。「ＰＬ配合顆粒３ｇ／分３毎食後４日分、ガイレス錠１０ｍｇ３錠／分３毎食後４日分」が「ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）９ｇ／分３毎食後３日分」へ変更となった。
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| 背景・要因 |
当該患者は医師に緑内障であることを伝えていなかった。医師が患者の病歴を把握していなかった。
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| 改善策 |
患者の病歴を把握する。相互作用ばかりではなく、疾患に関する禁忌薬の鑑査にも力を入れる。
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