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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000011565
発生日時
発生年2010年
発生月１０月
発生曜日金曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢30歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
事務員　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんのみで判断
変更内容その他 規格の記載忘れ
処方された医薬品

厚労省コード
販売名アドエア２５０ディスカス
製造販売業者名ＧＳＫ
変更になった医薬品

厚労省コード2290800G5038
販売名アドエア２５０ディスカス６０吸入用
製造販売業者名ＧＳＫ
発生要因に関する項目
発生要因その他 医師による処方薬の規格記載忘れ
事例の内容
咳がひどいために病院に受診した患者が「アドエア２５０ディスカス１個、１日２回朝夕、１回１吸入」と記載された処方箋を持って来局した。アドエア２５０ディスカスにはアドエア２５０ディスカス２８吸入用とアドエア２５０ディスカス６０吸入用があるため、調剤することが出来なかった。処方箋を発行した医師に疑義照会を行ったところ、「アドエア２５０ディスカス６０吸入用１個、１日２回朝夕、１回１吸入」と回答があり、調剤した。
背景・要因
当該薬に複数の規格があり、医師は規格までをしっかりと処方箋に記載していなかった。
改善策
処方鑑査を徹底して行う。