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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000011569 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ９月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 患者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬剤取違え |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 3179115F2034
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| 販売名 | シナール配合錠
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| 製造販売業者名 | 塩野義
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 3140002D1037
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| 販売名 | ハイシー顆粒２５％
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| 製造販売業者名 | 武田
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
その他 以前に処方されていた
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| 事例の内容 |
シナール配合錠を６錠／分３で調剤するところ、以前に処方されたことがあるハイシー顆粒２５％を６ｇ／分３で投薬した。
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| 背景・要因 |
以前に長期間、ハイシー顆粒２５％が処方されており、その後、シナール配合錠に処方変更となった。不整脈やバイパス手術など心臓疾患関連の薬が多く、服薬状況を調べることに気を取られてしまった。
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| 改善策 |
鑑査の徹底を再度確認する。
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