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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000011852
発生日時
発生年2010年
発生月１０月
発生曜日火曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢60歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者患者本人
当事者薬剤師　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容数量間違い
関連医薬品

厚労省コード2329122D1414
販売名マーズレンＳ配合顆粒
製造販売業者名寿
発生要因に関する項目
発生要因判断を誤った
勤務状況が繁忙だった
事例の内容
マーズレンＳ配合顆粒２ｇ／分３毎食後、１４日分の処方のため、０．６７ｇ包を４２包（３×１４包）の調剤すべきところ、誤って０．６７ｇ包を２８包（３×９包＋１包）で渡していた。
背景・要因
「２ｇ」で処方のところを「２包」と読み間違えた。投薬時は全く気づかず、当日、患者が昼食後に薬を服用しようとした際に包数が少ないことに気づき、電話連絡をしたため誤りが発覚した。煩雑時であったため、ピッキングした薬剤師や投薬した薬剤師も思い込んでしまい、誤りに気づかなかった。薬歴も記入してしなかったため、発見が遅れてしまった。
改善策
人為的なミスであるため、注意力を高め、再認識を図る。