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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000011885 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | １０月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 14:00〜15:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 50歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんのみで判断 |
| 変更内容 | その他 規格の記載忘れ |
処方された医薬品
| 厚労省コード |
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| 販売名 | アデホスコーワ腸溶錠
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| 製造販売業者名 | 興和
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 3992001F1084
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| 販売名 | アデホスコーワ腸溶錠２０
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| 製造販売業者名 | 興和
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 医師の処方薬規格記載忘れ
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| 事例の内容 |
脳外科からの処方箋に「アデホスコーワ腸溶錠、３錠／分３毎食後、２８日分」と記載されていた。アデホスコーワ腸溶錠にはアデホスコーワ腸溶錠２０とアデホスコーワ腸溶錠６０の規格が存在するため、調剤出来なかった。そこで疑義照会を行ったところ、「アデホスコーワ腸溶錠２０、３錠／分３毎食後、２８日分」と回答があり調剤した。
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| 背景・要因 |
医師が処方薬の規格を記載し忘れた。
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| 改善策 |
処方鑑査を徹底し、記載忘れがなくなるように医師に疑義照会する。
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