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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000011988
発生日時
発生年2010年
発生月１０月
発生曜日水曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者同職種者
当事者薬剤師　4人
事務員　3人
調剤に関する項目
発生場面その他の調剤に関する場面
事例の内容薬剤取違え
処方された医薬品

厚労省コード2171023F2089
販売名アイロクール錠２０
製造販売業者名メディサ
間違えた医薬品

厚労省コード2171023F2020
販売名アイトロール錠２０ｍｇ
製造販売業者名トーアエイヨー
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
その他 他の事に気を取られた
事例の内容
処方せんはアイトロール錠２０ｍｇで記載されていた。ジェネリック医薬品へ変更を希望する患者であったが、確認を怠りアイロクール錠２０のところ、誤ってアイトロール錠２０ｍｇで入力し調剤者に渡してしまった。
背景・要因
ジェネリック医薬品への変更については薬歴の裏表紙に記載してあった。３種類の処方薬までの変更の確認は行っていたが、アイロクール錠２０を入力する際、一包化加算の算定の間違いに気付き、そのことを訂正したため、アイトロール錠２０ｍｇを変更することを見落としてしまった。
改善策
ジェネリック医薬品へ変更する際の確認は必ず薬歴の裏表紙を見て１つずつ確認する。１つのことを確認している時はそのことに集中する。１つずつ作業を行うことを心がける。