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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000012155
発生日時
発生年2010年
発生月１０月
発生曜日火曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢30歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者患者本人
当事者薬剤師　2人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード3222013F1122
販売名フェレダイム錠５０ｍｇ
製造販売業者名大正薬品
変更になった医薬品

厚労省コード3222007G1025
販売名フェロ・グラデュメット
製造販売業者名アボット
発生要因に関する項目
発生要因患者側
事例の内容
「フェレダイム錠５０ｍｇ４錠／分２朝夕食後、１４日分」の処方箋を応需した。フェレダイム錠５０ｍｇの成分名は「クエン酸第１鉄ナトリウム」であった。患者から「クエン酸を含むものを摂取すると抜け毛が増える。」と申し出があった。クエン酸は多くの食品にも含まれ、生体内ではクエン酸回路の構成成分であるため、アレルギーがあることなどは考えづらかったが、神経質な感じのする患者であったため、疑義照会を行った。その結果、「フェロ・グラデュメット２錠／分２朝夕食後、１４日分」に変更になった。フェロ・グラデュメットは「乾燥硫酸鉄」である旨を患者に説明した。
背景・要因
患者がクエン酸を摂取すると体調変化がある旨を医師に伝えていなかった。
改善策
患者のコンプライアンスを向上させる。治療効果を上げるために患者の薬に対する不安を取り除き、納得して処方薬を服用してもらえるように取り組む。