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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000012210 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | １０月 |
| 発生曜日 | 木曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 不明 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 複数 αグルコシダーゼ阻害薬、フェニルアラニン誘導体、インスリン抵抗性改善薬などを内服している糖尿病患者 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬管理 |
| 事例の内容 | 期限切れ |
関連医薬品
| 厚労省コード | 3231001X1019
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| 販売名 | ブドウ糖
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| 製造販売業者名 | 山善
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
医薬品
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| 事例の内容 |
糖尿病患者の処方箋において、ブドウ糖が必要な処方薬の場合や患者が希望した場合に手渡すブドウ糖の賞味期限が切れていた。患者から期限を聞かれ、袋に記載された日付の刻印を確認したところ、期限が１ヶ月前であることに気づいた。
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| 背景・要因 |
期限を確認することを忘れた。ダンボールで在庫していたため、期限は切れていないだろうと思い込んでいた。
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| 改善策 |
期限を確認する。
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