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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000012273 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | １０月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 患者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 上記以外で判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2649719S1240
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| 販売名 | インテナースパップ７０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 東光
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 2649843S1039
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| 販売名 | ＭＳ温シップ「タイホウ」
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| 製造販売業者名 | 岡山大鵬
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 医師の処方ミス
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| 事例の内容 |
整形外科に受診した患者が処方箋を持って来局した。処方箋には「インテナースパップ７０ｍｇ４０枚、腰」で処方されていた。患者インタビュー中に湿布を見せて説明をしている時、患者から「この湿布は温かくないのか。先生は温かい湿布を出すと言っていた。」と申し出があった。処方薬の書き間違いの可能性が疑われたため、疑義照会を行った。処方医から「ＭＳ温シップ「タイホウ」４０枚、腰」でお願いしますとの回答があり、薬剤変更になった。
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| 背景・要因 |
医師の処方薬の記載ミスであった。
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| 改善策 |
患者の話をよく聞く。処方箋の内容と矛盾が生じた場合は必ず医師に疑義照会する。
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