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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000012305
発生日時
発生年2010年
発生月１０月
発生曜日土曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢10歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんのみで判断
変更内容分量変更
処方された医薬品

厚労省コード2259004F1110
販売名メプチンミニ錠２５μｇ
製造販売業者名大塚製薬
発生要因に関する項目
発生要因その他 医師が過量投与の疑い
事例の内容
咳がひどく病院に受診した患者に「メプチンミニ錠２５μｇ３錠／分３毎食後、３日分」が処方されていた。年齢が１０歳代の患者であった。メプチンミニ錠２５μｇの用法用量は「６歳以上の小児には１回２５μｇ、１日１〜２回」であった。処方量が過量の可能性が疑われたため、疑義照会を行った。処方医から「体重が４０ｋｇあるから大丈夫であると考えたが、念のために減量します」と回答があった。「メプチンミニ錠２５μｇ２錠／分２朝夕食後、３日分」に分量変更になった。
背景・要因
医師が処方した薬の量が過量投与である疑いがあった。
改善策
処方鑑査を徹底する。処方箋に記載されている用法用量に従い、過量投与が疑われる場合は疑義照会を行う。