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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000012509 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | １０月 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 8:00〜9:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 軽微な治療 |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 40歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 患者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 数量間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 1139007F1022
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| 販売名 | ガバペン錠２００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | ファイザー
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
仕組み
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| 事例の内容 |
「ガバペン錠２００ｍｇ４錠４回７日分」処方を一包化調剤する患者であり、夕食後のみシート包装で調剤するところ、誤って夕食後のガバペン錠２００ｍｇのみ１４錠（１４日分）で交付してしまった。夕食後以外は正しく７日分で交付した。次回来局時、患者から申し出があり、数量ミスに気が付いた。
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
処方箋に調剤した数量を書く際は再度、錠数に間違いがないか確認する。
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