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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000012547
発生日時
発生年2010年
発生月１１月
発生曜日月曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　2人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容規格・剤形間違い
処方された医薬品

厚労省コード1149032F2023
販売名ハイペン錠２００ｍｇ
製造販売業者名日本新薬
間違えた医薬品

厚労省コード1149032F1027
販売名ハイペン錠１００ｍｇ
製造販売業者名日本新薬
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
事例の内容
「ハイペン錠２００ｍｇ２×朝夕食後、２８日分」の処方せんを調剤する際、ハイペン錠２００ｍｇの１００錠包装が納入された直後に処方があったため、ピッキングした薬剤師は納入したものを２０錠取り、在庫から取った３６錠とあわせて５６錠で調剤した。ところが発注した薬はハイペン錠２００ｍｇの１００錠包装だったが、検品して納品したものはハイペン錠１００ｍｇの１００錠包装だったことに気づかず、そのまま調剤し投薬してしまった。鑑査者は薬の個数のみを確認し、シートの裏面の色の違い（青と赤の違い）を確認しなかった。数分後に投薬した薬剤師はハイペン錠２００ｍｇの在庫が少ないことを考慮して発注をしようと思い、調剤棚を確認したところ、見かけないシートの裏面がハイペン錠２００ｍｇのところにあり、その薬が先程調剤したハイペン錠１００ｍｇの残薬８０錠であることに気づいた。
背景・要因
卸の納品ミスであった。検品者（事務員）の確認不足であった。調剤時及び鑑査時の確認不足であった。
改善策
検品時は規格、品名、錠数を再度確認する。鑑査時はシートを確認する。