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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000012561
発生日時
発生年2010年
発生月１０月
発生曜日土曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢80歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者患者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容その他 薬剤追加
処方された医薬品

厚労省コード7121703X1330
販売名プロペト
製造販売業者名丸石
変更になった医薬品

厚労省コード7121703X1330
販売名プロペト
製造販売業者名丸石
発生要因に関する項目
発生要因その他 医師による処方薬の記載忘れ
事例の内容
皮膚科に受診した患者が、前回と同じ処方内容である「ヒルドイドソフト軟膏０．３％、２５ｇ、足、１日２回」と記載された処方箋を持って来局した。患者インタビュー中に「いつも口唇のひび割れに塗る薬が出ていない。先生が出しておくと言った。」と申し出があった。薬歴を確認し、「プロペト２０ｇ、口唇」で良いか患者に確認した後、医師に疑義照会したところ、「プロペト２０ｇ、口唇」が薬剤追加になった。
背景・要因
医師が処方薬を処方箋に記載し忘れた。
改善策
処方鑑査を徹底し、患者が満足する医療を提供する。