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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000012694 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | １１月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 14:00〜15:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 秤量間違い |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2249003B1037
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| 販売名 | アスベリン散１０％
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード | 2233002R1030
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| 販売名 | ムコダインＤＳ３３．３％
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| 製造販売業者名 | 杏林
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| 厚労省コード | 4419005B1045
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| 販売名 | ペリアクチン散１％
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| 製造販売業者名 | 日医工
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| 厚労省コード | 2316014B1030
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| 販売名 | ラックビー微粒Ｎ
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| 製造販売業者名 | 興和
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2249003B1037
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| 販売名 | アスベリン散１０％
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード | 2233002R1030
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| 販売名 | ムコダインＤＳ３３．３％
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| 製造販売業者名 | 杏林
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| 厚労省コード | 4419005B1045
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| 販売名 | ペリアクチン散１％
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| 製造販売業者名 | 日医工
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| 厚労省コード | 2316014B1030
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| 販売名 | ラックビー微粒Ｎ
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| 製造販売業者名 | 興和
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
医薬品
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| 事例の内容 |
約束処方であるアスベリン散１０％、ペリアクチン散１％、ムコダインＤＳ３３．３％、ラックビー微粒Ｎの混合薬が処方されていたが、処方量よりも少ない量で調剤してしまった。別の薬剤師から指摘され、間違いに気がついた。
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| 背景・要因 |
処方せんをよく再確認していなかった。患者の年齢を確認せずに鑑査者に渡してしまった。
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| 改善策 |
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