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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000012918 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | １１月 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 患者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 上記以外で判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2259707S2027
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| 販売名 | ホクナリンテープ１ｍｇ
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| 製造販売業者名 | アボット
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 2259707S1020
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| 販売名 | ホクナリンテープ０．５ｍｇ
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| 製造販売業者名 | アボット
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 医師による処方設計の考えの違い
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| 事例の内容 |
３歳の小児患者に耳鼻科から「ホクナリンテープ１ｍｇ５枚、背中に１枚／日」が処方された。「数日前、小児科に受診した時、小児科医師から「３歳だが体重が１０ｋｇ未満のためホクナリンテープは０．５ｍｇにしておきます。」と言われて、ホクナリンテープ０．５ｍｇが処方されたが、今回はホクナリンテープ１ｍｇで大丈夫か。」との質問があった。ホクナリンテープは３歳以上９歳未満ではホクナリンテープ１ｍｇであったが、念のため耳鼻科医師に疑義照会したところ、「ホクナリンテープ０．５ｍｇ５枚、背中に１枚／日」に変更になった。メーカーに問い合わせたところ、「臨床試験では０．５歳以上３歳未満は１５ｋｇ未満と設定されている。」との回答があった。
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| 背景・要因 |
医師による処方設計の違いであった。
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| 改善策 |
処方鑑査を徹底し、安全な医療を徹底する。
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