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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000013090
発生日時
発生年2010年
発生月１１月
発生曜日水曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢10歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者他職種者
当事者その他 医師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんのみで判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード2454004B1040
販売名リンデロン散０．１％
製造販売業者名塩野義
変更になった医薬品

厚労省コード8115002B2016
販売名コデインリン酸塩散１０％「第一三共」
製造販売業者名第一三共プロファーマ
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
コンピュータシステム
仕組み
ルールの不備
事例の内容
患者は咳を主症状とするかぜ症候群と診断された。「ピーエイ錠、コルドリン錠１２．５ｍｇ、ムコスタ錠を４日分、リンデロン散０．１％、１日０．２ｇ、１×就寝時、７日分」の処方箋が発行された。当薬局にはリンデロン散０．１％の在庫がなく、リンデロン錠の粉砕で対応してよいか疑義照会を行った。その結果、コデインリン酸塩散１０％「第一三共」と入力するつもりが、操作ミスでリンデロン散０．１％を選択してしまったと回答があった。薬剤変更を行い、コデインリン酸塩散１０％「第一三共」を調剤した。
背景・要因
リンデロン散０．１％はほとんど使用しなかったが、病院の採用薬リストに残っていた。またコデインも正しいコデインリン酸塩散１０％「第一三共」ではなく、古い名称である「リン酸コデイン１０％散」を書く習慣になっていた。そのため、類似した名称の薬という意識が低くなったことで発生した入力ミスと考えられる。
薬剤師はリンデロンを寝る前の喘息症状の夜間憎悪を防ぐ目的として処方されていると解釈してしまったため、そのまま調剤しようとしたが、在庫が無いために疑義照会を行ったことで、間違いを発見することが出来た。
改善策