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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000013150
発生日時
発生年2010年
発生月１１月
発生曜日水曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢0歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者他職種者
当事者薬剤師　2人
事務員　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容薬袋の記載間違い
関連医薬品

厚労省コード2249003B1037
販売名アスベリン散１０％
製造販売業者名田辺三菱

厚労省コード2239001R1102
販売名プルスマリンＡドライシロップ小児用１．５％
製造販売業者名高田

厚労省コード
販売名ゼスラン
製造販売業者名旭化成ファーマ
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
患者への説明が不十分であった（怠った）
判断を誤った
技術・手技が未熟だった
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる身体的条件下にあった
コンピュータシステム
仕組み
事例の内容
感冒の患者が来局した。処方箋では「ゼスラン、アスベリン散１０％、プルスマリンＡドライシロップ小児用１．５％、分２、混合」で処方されていたが、医療事務員はレセコンに誤って、アスベリン散１０％とプルスマリンＡドライシロップ小児用１．５％のみ分２ではなく、分３で入力してしまった。そのため、薬情と薬袋は分２と分３のものが出力された。投薬時、薬情に沿ってアスベリン散１０％、プルスマリンＡドライシロップ小児用１．５％を分３で服用するよう説明したところ、患者から「医師に分２でお願いした。」と言われた。しかし投薬者は患者に「分２より分３の方が効果がある。」と説明し、患者の理解を得たため、そのまま薬を渡してしまった。その後、医療事務員からレセコンにアスベリン散１０％とプルスマリンＡドライシロップ小児用１．５％を分３で誤入力したことの報告があり、調剤ミスに気付いた。患者には薬情と薬袋は分３のもの、薬は分２で調剤したものを渡していた。またゼスランは別包としたものを分２の薬袋に入れ、アスベリン散１０％とプルスマリンＡドライシロップ小児用１．５％と合わせて混合調剤したものを分３の薬袋に入れてしまったため、合計２倍量で渡していた。
背景・要因
処方鑑査では全てが分２処方であることの確認が出来ており、分包も正しく行われていたが、鑑査時に薬袋が２つあること、アスベリン散１０％、プルスマリンＡドライシロップ小児用１．５％が分３で入力されていることに気付かなかった。さらに、ゼスランは予製剤があり、それも併せて調剤していたが、ゼスランが重複して調剤されていることにも気付かなかった。鑑査時に薬情を確認せず、また患者の申し出に対して、薬情のみで確認してしまった。レセコン入力した医療事務員は通常、別の店舗の勤務者であった。患者対応時、薬局内が混雑していた。
改善策
鑑査時は処方箋だけではなく、薬情、お薬手帳のどちらかを必ず確認する。患者から申し出があった場合は、必ず処方箋を確認する。