事例詳細表示

 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000013187
発生日時
発生年2010年
発生月１１月
発生曜日金曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容その他 変更なし
処方された医薬品

厚労省コード6149004F1028
販売名ジスロマック錠２５０ｍｇ
製造販売業者名ファイザー
変更になった医薬品

厚労省コード6149004F1028
販売名ジスロマック錠２５０ｍｇ
製造販売業者名ファイザー
発生要因に関する項目
発生要因患者側
事例の内容
風邪のために内科からジスロマック錠２５０ｍｇを処方された患者が来局した際、薬局窓口で患者から「医師に言うことを忘れていたが、耳鼻科からの薬をのんでいる」と申し出があった。お薬手帳などで確認したところ、耳鼻科からセフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ「サワイ」 とアントブロン錠１５ｍｇを処方されていたことが判明した。内科処方医にジスロマック錠２５０ｍｇの処方について疑義照会したところ、内科医から「ジスロマック錠２５０ｍｇはそのまま処方し、セフジトレンピボキシル錠１００ｍｇ「サワイ」は服用を中止する。アントブロン錠１５ｍｇは継続する。」との指示があり、患者にその旨を説明した。
背景・要因
患者は日頃から薬の飲み合わせについて関心が高く、別の薬局で調剤された薬についても何度か質問していた。今回もお薬手帳は持参していたが、お薬手帳確認前に「実はのんでいる薬がある。医師に言い忘れたが大丈夫だろうか。」と患者から自発的に質問があり、また服用中の薬も持参していたため、併用薬についての情報を見逃さなかった。
改善策
常日頃から患者に「薬局で薬について気軽に聞いてみよう。」と思ってもらえるような雰囲気作りを心がける。