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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000013188
発生日時
発生年2010年
発生月１１月
発生曜日金曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者家族・付き添い
当事者薬剤師　1人
調剤に関する項目
発生場面交付
事例の内容説明間違い
関連医薬品

厚労省コード2329023F1020
販売名タケプロンＯＤ錠１５
製造販売業者名武田
発生要因に関する項目
発生要因知識が不足していた
事例の内容
胃ろうの患者に対してタケプロンＯＤ錠１５が処方された。他の薬を簡易懸濁して服薬していたため、タケプロンＯＤ錠１５も同様に微温湯に溶かして服薬可と説明した。後日、タケプロンＯＤ錠１５の赤い粒（薬効成分）がチューブ内に詰まり、服薬困難と連絡があった。メーカー確認及びインターネットで調べたところ、タケプロンＯＤ錠には添加物としてマクロゴールが含まれており、一度懸濁して放冷する際に再凝固するため、微温湯ではなく水で懸濁しなければならないことが判明した。
背景・要因
口腔崩壊錠であるため、簡易懸濁する場合でも通常の調整法で問題ないと思い込み、誤った説明を実施してしまった。
改善策
簡易懸濁についてはメーカーにもデータが少ないが、可能な限り情報を集め、患者に正しい服薬方法を指導することを心がける。