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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000013481
発生日時
発生年2010年
発生月１２月
発生曜日水曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度不明
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者その他 医療機関の事務員
当事者薬剤師　2人
事務員　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容処方せん監査間違い
関連医薬品

厚労省コード1129009F1025
販売名マイスリー錠５ｍｇ
製造販売業者名アステラス
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
判断を誤った
勤務状況が繁忙だった
通常とは異なる心理的条件下にあった
事例の内容
年末年始のため、投与日数が２８日分から３５日分になっていた。睡眠導入剤であるマイスリー錠５ｍｇは投与日数に上限がある薬であったが、調剤者、鑑査者、入力者は確認時に気づかず、３５日分を渡してしまった。
背景・要因
他の患者も多く来局していた時間帯であったため、早く調剤、投薬しないといけないと考えてしまった。患者から不足分の薬や用法変更をしてほしいとの要望があったため、処方医に確認する内容があった。当該処方箋は一包化調剤であったため、処方日数の上限に対する認識が至らず、確認不足、知識不足も重なったために発生してしまった。
改善策
各スタッフが認識の甘さと確認不足を再度反省し、自覚を持って仕事をする。誰かが見つけてくれるだろうという意識を改善する。複数の時は各スタッフが責任を持ち、現在行なっている作業を最後まで行った後に次のスタッフに渡す、別のスタッフは手を出さずに任せるなど、調剤の流れを再度話し合う。