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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000013702
発生日時
発生年2010年
発生月12月
発生曜日木曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師 2人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんのみで判断
変更内容分量変更
処方された医薬品

厚労省コード1147002N1174
販売名ボルタレンSRカプセル37.5mg
製造販売業者名同仁
発生要因に関する項目
発生要因記録などに不備があった
事例の内容
肺がん手術後の処方(手術後の痛みに対する処方)で処方箋に「ボルタレンSRカプセル37.5mg1回2カプセル、頓用、10回分、痛い時(1日3回まで服用)」と記載されていた。ボルタレンSRカプセル37.5mgの1回量が通常の倍量となっており、分量の記載方法を1日量と間違えた可能性があった。癌の患者に対しては非ステロイド性消炎鎮痛剤が多めの量で処方されている可能性もあるが、念のために確認が必要と判断し処方医に疑義照会を行った。その結果、ボルタレンSRカプセル37.5mgの1回量が1カプセルに変更となった。
背景・要因

改善策
癌の疼痛に関する非ステロイド性消炎鎮痛剤の投与量が各医療機関により異なるため疑義照会を躊躇することもあるが、用法、用量に不明な点があれば、疑義照会することが重要であると考える。