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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000013721 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | １２月 |
| 発生曜日 | 木曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 治療なし |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 家族・付き添い |
| 当事者 | 薬剤師 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬剤取違え |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 3399007H1021
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| 販売名 | バイアスピリン錠１００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | バイエル
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 3399100F1116
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| 販売名 | バファリン配合錠Ａ８１
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| 製造販売業者名 | ライオン
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
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| 事例の内容 |
バイアスピリン錠１００ｍｇ／分１朝食後、１錠、２８日分の処方のところ、バファリン配合錠Ａ８１／分１朝食後、１錠、２８日分で調剤し渡してしまった。薬剤師は間違いに全く気がつかず、翌日の内服前に間違いに気付いた患者が薬局へ薬を持参したため、間違いが発覚した。
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| 背景・要因 |
煩雑であったため、薬剤師は思い込みをしてしまった。当薬局では「アスピリン」の薬はほとんどの場合、バファリン配合錠Ａ８１を調剤しているため、処方薬はバイアスピリン錠１００ｍｇであったが、ピッキングがバファリン配合錠Ａ８１であったことに違和感をいだかなかった。
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| 改善策 |
思い込みをせず、再確認を行う。患者と薬の確認をした後、薬を薬袋へ入れるようにする。
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