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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000013816 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | １２月 |
| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 90歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 患者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害が生じなかったが、医師の意図した薬効が得られなかったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 上記以外で判断 |
| 変更内容 | その他 指示の記載忘れ |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2171011N1122
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| 販売名 | イソコロナールＲカプセル２０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 佐藤薬品
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| 厚労省コード | 2189010F2108
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| 販売名 | メバトルテ錠１０
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| 製造販売業者名 | 大正薬品
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| 厚労省コード | 2171006N1105
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| 販売名 | ヘルベッサーＲカプセル１００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード | 3399100F1116
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| 販売名 | バファリン配合錠Ａ８１
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| 製造販売業者名 | ライオン
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 2171011N1122
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| 販売名 | イソコロナールＲカプセル２０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 佐藤薬品
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| 厚労省コード | 2189010F2108
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| 販売名 | メバトルテ錠１０
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| 製造販売業者名 | 大正薬品
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| 厚労省コード | 2171006N1105
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| 販売名 | ヘルベッサーＲカプセル１００ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード | 3399100F1116
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| 販売名 | バファリン配合錠Ａ８１
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| 製造販売業者名 | ライオン
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | その他 患者から一包化の希望があった
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| 事例の内容 |
内科に受診した患者の代理の方が処方箋を持って来局した。初めての処方箋であった。患者の代理の方にインタビューをしていたところ、患者が高齢であるため、一包化してほしいとの希望があった。よって医師に疑義照会したところ、医師から一包化でお願いしますと回答があり調剤した。
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| 背景・要因 |
患者が高齢であったため、一包化を必要とした。
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| 改善策 |
患者のコンプライアンス向上のため、一包化の希望があった場合は医師に疑義照会する。
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