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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000013882
発生日時
発生年2010年
発生月１１月
発生曜日月曜日
発生時間帯14:00〜15:59
事例の概要
実施の有無実施あり
治療の程度治療なし
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢30歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者患者本人
当事者薬剤師　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容薬剤取違え
処方された医薬品

厚労省コード2233002F2022
販売名ムコダイン錠５００ｍｇ
製造販売業者名杏林
間違えた医薬品

厚労省コード2233002F2030
販売名メチスタ錠５００ｍｇ
製造販売業者名東和薬品
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
勤務状況が繁忙だった
医薬品
仕組み
事例の内容
処方箋には先発品名であるムコダイン錠５００ｍｇが記載されていた。患者にジェネリック医薬品への変更希望の有無を確認した際、患者は先発医薬品を希望していたが後発医薬品であるメチスタ錠５００ｍｇを投薬してしまった。その後、患者から問い合わせの電話があった。
背景・要因
ムコダイン錠５００ｍｇについては、ほとんどの患者がジェネリック医薬品を選択することが多かったため、思い込みをしてしまった。ジェネリック医薬品に変更する場合は事務員が処方箋の該当箇所に丸をつけていたが、そのことを見落としてしまった。
改善策
よく確認する。