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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000013927
発生日時
発生年2010年
発生月１２月
発生曜日水曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別男
医療関係者に関する情報
発見者家族・付き添い
当事者薬剤師　2人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容薬剤変更
処方された医薬品

厚労省コード
販売名ベロテック
製造販売業者名日本ベーリンガー
変更になった医薬品

厚労省コード2252002F1030
販売名アロテック錠１０ｍｇ
製造販売業者名日本ベーリンガー
発生要因に関する項目
発生要因記録などに不備があった
その他 処方箋の記載ミス
その他 処方箋の記載ミス
教育・訓練
事例の内容
「Berotec　3t　2Week」と処方箋に記載されていたため、ベロテック錠であると判断した。在庫がなかったため、患者の家族に状況を話したところ、患者は処方した医師本人であることが発覚した。急ぎではなかったため明日に薬を取りに来ると言っていたが、同時に「主人はいつもアテロックを飲んでいる」と言ったことで、処方薬が間違えていることが発覚した。この時に焦った薬剤師は「アテレック錠」を調剤してしまったが、別の薬剤師がすぐに発見し、交付することはなかった。医師に、アロテック錠１０ｍｇであることを確認し交付した。
背景・要因
「アレロック」、「アテレック」、「アロテック」、「ベロテック」はいずれも商品名が大変類似しており、通常から大変注意を要する医薬品であると注意喚起していた。「アテレック」に関しては患者交付時の問診などで気がつくことも多いが、その他の「アレロック」、「アロテック」、「ベロテック」はアレルギー性喘息に利用する可能性が高い薬であり、処方箋の記載ミスは院外薬局では気が付けないことが多いと感じていた。
改善策
投薬時に喘息かどうか必ず確認する。商品名について再度検討を希望する。