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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000014112 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2010年 |
| 発生月 | ８月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 治療なし |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 家族・付き添い |
| 当事者 | 薬剤師 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 分包間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 1179042C1023
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| 販売名 | セロクエル細粒５０％
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| 製造販売業者名 | アステラス
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 記録などに不備があった
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| 事例の内容 |
セロクエル細粒５０％の処方量が少ないためにいつも賦形剤を加えていたが、今回は賦形剤を加えずに投薬してしまった。そのため患者や患者家族に不安感を与えてしまった。
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| 背景・要因 |
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| 改善策 |
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